Tumore del pancreas

A cura di: Dott. Dario Ribero, responsabile della chirurgia epatobiliopancreatica e colo-rettale dell'Istituto Cura del Cancro di Candiolo

• Punti chiave
• Anatomia e funzione del pancreas
• Generalità sul tumore del pancreas
• Fattori di rischio e prevenzione
• Sintomi
• Diagnosi
• Terapia
  

PUNTI CHIAVE

• Il pancreas è un organo addominale che partecipa alla digestione e produce gli ormoni che regolano i livelli di glucosio (insulina e glucagone). E' una ghiandola soffice che si trova a contatto con lo stomaco, il duodeno, il dotto biliare e la milza. Il pancreas si compone di tre porzioni principali: testa, corpo e coda.

• Il tumore del pancreas può svilupparsi in qualsiasi parte dell'organo, e i segni e sintomi con cui si presenta sono variabili. I più frequenti sono: l'ittero (colorazione giallastra della pelle), dimagrimento importante, stanchezza generalizzata, diarrea, difficoltà nella digestione, dolore addominale o al dorso. In alcuni casi il tumore è silente (non dà sintomi).

• Il tumore del pancreas viene classificato a seconda delle cellule da cui prende origine. La neoplasia più frequente e aggressiva è l'adenocarcinoma del pancreas. Il trattamento di questo tumore dipende dalla sede di insorgenza e dallo stadio in cui viene diagnosticato.

• La scelta del trattamento per ogni singolo caso viene effettuata collegialmente da medici specialisti (chirurgo, oncologo, radiologo, radioterapista, gastroenterologo), che si riuniscono per discutere le soluzioni possibili e scegliere quella ottimale, basandosi sulle linee guida vigenti e sulle evidenze scientifiche. I trattamenti possibili dipendono dallo stadio di malattia e prevedono: la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia, il trattamento palliativo di supporto.

• La chirurgia del pancreas viene proposta nei casi di tumori localizzati, senza invasioni di organi o vasi sanguigni vicini e in assenza di metastasi. I tipi di interventi variano a seconda della sede del tumore. La chirurgia pancreatica è complessa e delicata e spesso è gravata da complicanze; deve essere quindi eseguita solo in centri terziari ad alto volume.

• La terapia medica chemioterapica viene utilizzata in diverse fasi. Nella fase postoperatoria ha l'obiettivo di ridurre il rischio di recidiva. In fase preoperatoria, quando la malattia è localmente avanzata, ha il fine di far regredire il tumore e consentire la radicalità chirurgica. Nelle forme avanzate viene utilizzata per rallentare la progressione di malattia.

ANATOMIA E FUNZIONE DEL PANCREAS

Il pancreas è un organo ghiandolare, situato profondamente nell'addome, di una lunghezza compresa tra 15 e 20 centimetri. E' anatomicamente diviso, da destra a sinistra, in quattro parti: testa (in rapporto con il duodeno), istmo, corpo e coda (a contatto con la milza). Il pancreas contrae rapporti anatomici con un gran numero di organi: fegato e via biliare, duodeno, colon trasverso, milza, stomaco, surreni. E' inoltre circondato da molte strutture vascolari nobili: sul piano posteriore del pancreas decorre l'aorta, da cui originano il tripode celiaco (che porta sangue arterioso a fegato, stomaco e milza) e l’arteria mesenteriaca superiore (che irrora tutto l'intestino tenue e parte del colon); sempre posteriormente alla testa del pancreas decorrono la vena cava inferiore e il sistema venoso spleno-mesenterico-portale che drena il sangue dal sistema digerente e lo convoglia verso il fegato.

Il pancreas ha una doppia funzione: esocrina (produzione di succo pancreatico), ed endocrina (secrezione di ormoni). Il succo pancreatico viene prodotto dagli acini pancreatici e convogliato attraverso il dotto pancreatico principale (dotto di Wirsung) nell'intestino tenue; ha la funzione di digerire, tramite i suoi enzimi, alcuni alimenti. Gli ormoni prodotti dal pancreas sono l'insulina e il glucagone, principali regolatori del metabolismo degli zuccheri.

GENERALITÀ SUL TUMORE DEL PANCREAS

Il tumore (o neoplasia) del pancreas si manifesta quando alcune cellule che costituiscono l'organo si moltiplicano senza controllo. Le malattie neoplastiche del pancreas sono un gruppo eterogeneo di lesioni che possono originare dalla componente ghiandolare esocrina, dalla componente ghiandolare endocrina, dall'epitelio del sistema duttale pancreatico, dall'epitelio della via biliare, della papilla di Vater e del duodeno. Il comportamento biologico e la prognosi sono variabili in relazione al tipo di tumore e al momento in cui viene fatta la diagnosi.

Il tumore più frequente nel pancreas si sviluppa dalla componente esocrina ed è l'adenocarcinoma duttale, che rappresenta la quarta causa di morte per tumore nel mondo occidentale, con picco di maggiore incidenza tra la sesta e la settima decade di vita. L'adenocarcinoma del pancreas può insorgere in qualsiasi punto della ghiandola, ma con maggiore frequenza si sviluppa nella testa (70% dei casi).

Negli ultimi anni si è sviluppata una maggiore conoscenza rispetto altre due famiglie di tumori del pancreas, le neoplasie cistiche e le neoplasie neuroendocrine, che hanno uno spettro di aggressività molto ampio (da benigno ad altamente aggressivo).

Il tumore del pancreas per la sua natura aggressiva ha la tendenza di crescere a livello locale, invadendo i vasi sanguigni e gli organi adiacenti. Nei casi più avanzati, o se la biologia del tumore è molto aggressiva, si possono presentare delle localizzazioni di malattia a distanza (metastasi): gli organi più spesso coinvolti sono il fegato ed il polmone.

FATTORI DI RISCHIO E PREVENZIONE 

Non esistono ad oggi possibilità di screening di massa per il tumore al pancreas. I più comuni fattori di rischio individuati, per i quali comunque non vi è ancora concordanza negli studi eseguiti, sono: il fumo di sigaretta, una dieta povera di fibre e ricca in grassi animali, la pancreatite cronica, l'obesità, l'esposizione professionale ad alcune sostanze chimiche (beta-naftilamina, benzidina). Il 10% dei pazienti con tumori pancreatici presenta una familiarità, definita come almeno due parenti di primo grado affetti da neoplasia pancreatica; una piccola quota di carcinomi pancreatici familiari rientrano in sindromi genetiche note (es. Peutz-Jeghers, Multiple Endocrine Neoplasia, von Hipple Lindau). L'obbiettivo dei principali studi in corso è l'individuazione dei geni coinvolti nello sviluppo del tumore del pancreas, per permettere di selezionare precocemente gli individui a rischio.

SINTOMI

Il tumore del pancreas in fase precoce è generalmente silente e quindi raramente viene diagnosticato. Il tumore dà segno della sua presenza quando raggiunge dimensioni sufficienti tali da causare problemi di compressione di organi vicini o sintomi da malfunzionamento del pancreas. Spesso sono presenti sintomi vaghi, che possono essere interpretati in modo errato sia dai pazienti sia dai medici. I sintomi e i segni più specifici variano a seconda della sede del tumore e dalla sua estensione:
- Calo di peso non dipendente dalla dieta, associato a senso di astenia (debolezza).
- Perdita di appetito, difficoltà nella digestione e senso di ripienezza gastrica precoce o nausea. Il vomito compare in caso di ostruzione della via digestiva (duodeno) che impedisce il transito del cibo.
- Dolore addominale, prevalentemente nella porzione superiore, che può essere associato a dolore del dorso (mal di schiena non riconducibile a problemi funzionali).
- Ittero, ossia colorazione giallastra degli occhi e della pelle, associato spesso a urine scure e feci chiare. Questo è un segno specifico dei tumori della testa del pancreas che comprimono la via biliare, impedendo quindi alla bile di raggiungere l'intestino.
- Steatorrea, ossia presenza di feci sfatte, grasse e giallastre, segno di insufficiente digestione di alcuni alimenti da parte del succo pancreatico.
- Diabete di nuova insorgenza, soprattutto in persone non a rischio, o diabete di difficile controllo; spesso il diabete è associato ad altri segni e sintomi, ed è conseguenza dell'incapacità del pancreas di produrre sufficienti quantità di insulina.
- Altro: sintomi e segni come ipoglicemia, diarrea profusa, pancreatite. Spesso sono tipici di sindromi specifiche date da rari tumori neuroendocrini funzionanti che scernono ormoni.

DIAGNOSI

Per una corretta diagnosi e stadiazione del tumore del pancreas sono utilizzate varie metodiche:
- Ecografia addome: è la metodica di imaging di primo impiego per lo studio del pancreas e consente di fare una prima diagnosi differenziale tra tumore e altre patologie. Ha il difetto di essere un esame operatore-dipendente e poco specifico; è necessario, per una diagnosi e una stadiazione corretta approfondire lo studio con metodiche di secondo livello.

- TC addome con mezzo di contrasto iodato: rappresenta l'indagine più efficace sia per la diagnosi sia per la stadiazione di questo tumore. Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione è possibile acquisire scansioni dettagliate del pancreas e di tutti gli organi adiacenti, comprese le strutture vascolari. Ciò permette al chirurgo di disporre di tutte le informazioni anatomiche necessarie alla programmazione dell'intervento, quando possibile.

- Risonanza magnetica dell'addome e Colangio Risonanza: può avere un'elevata specificità nella diagnosi della natura di una lesione del pancreas; viene utilizzata in particolare quando c'è il sospetto di tumore della via biliare o quando la neoplasia è cistica.

- Ecoendoscopia (EUS): si tratta di esame ecografico eseguito con una sonda ad ultrasuoni che viene introdotta nello stomaco e nel duodeno. Sfruttando la grande vicinanza del pancreas a questi organi, è possibile ottenere immagini molto dettagliate dell'organo e, se necessario, anche prelevare del tessuto per eseguire un esame istologico.

- La ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda): sfrutta l'iniezione di mezzo di contrasto nel coledoco o nel dotto pancreatico attraverso un endoscopio. Viene utilizzata soprattutto in caso di ittero: attraverso questa metodica si può studiare la malattia a livello della via biliare, si può inserire uno stent nel coledoco per risolvere l’ostruzione del coledoco e possono essere fatti dei prelievi di cellule. Se l'ittero non può essere risolto tramite ERCP, si può ricorrere a un drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD).

- Tomografia ad Emissione di Positroni (PET): metodica di medicina nucleare d'ausilio in casi particolari, a completamento della fase stadiativa.

- Markers tumorali: il Ca19.9 (GICA) è un marcatore tumorale che si dosa tramite esame ematico. Risulta elevato in circa l'80% dei casi di neoplasia pancreatica. In circa il 20% dei casi il marcatore non viene espresso.

Indispensabile ai fini diagnostici e per poter impostare una terapia oncologica mirata, è la tipizzazione del tumore. Attraverso metodiche percutanee (agoaspirato eco o TC guidato) o endoscopiche (EUS o ERCP) si possono prelevare dei campioni di cellule o tessuto, che vengono inviati al servizio di anatomia patologica per ottenere la diagnosi definitiva.

TERAPIA

La rapidità e l'aggressività della diffusione del carcinoma del pancreas nei tessuti vicini, la sua refrattarietà alla chemioterapia standard e la sua tendenza a recidivare ne fanno uno dei tumori più difficili e impegnativi da trattare, ma la cura delle neoplasie pancreatiche è possibile. La possibilità di cura dipende dal tipo di neoplasia, dalle sua biologia e dal momento in cui è fatta la diagnosi. La terapia delle neoplasie pancreatiche è nella maggior parte dei casi multimodale. Chirurgia, chemioterapia, radioterapia possono essere tutte necessarie e per alcuni pazienti anche la gestione dei sintomi rappresenta una parte critica del percorso di cura. Le opzioni di trattamento vengono scelte sulla base della sede e dall'estensione del tumore, dall'età e dallo stato di salute del paziente.

Chirurgia

La chirurgia è l'unica opzione terapeutica curativa. La chirurgia viene proposta nei casi in cui il tumore si presenti localizzato al pancreas, in assenza quindi di malattia metastatica o estensione ad organi e vasi sanguigni contigui. Nei casi più avanzati, infatti, si prevede una terapia in grado di ridurre l’estensione del tumore per poterlo rendere operabile con intento radicale (chemio/radioterapia neoadiuvante). La chirurgia pancreatica è tuttora una delle più impegnative per tecnica e per gestione delle possibili complicanze e per questo è indicato che il paziente afferisca a Centri ospedalieri ad alto volume con elevata esperienza chirurgica specialistica. I tipi di interventi chirurgici sul pancreas dipendono dalla sede e dal tipo di tumore:
- Duodenocefalopancreasectomia: è l'intervento di scelta per i tumori della testa del pancreas. Vengono rimossi, oltre alla testa del pancreas, il duodeno, la cistifellea, la parte terminale del dotto biliare e, a volte, una porzione di stomaco. L'intervento prevede anche l'asportazione dei linfonodi delle stazioni adiacenti al pancreas. Lo stomaco, il dotto biliare e la porzione rimanente del pancreas sono poi collegati (anastomizzati) ad un tratto dell'intestino tenue. Trattandosi di un intervento complesso, le complicanze possono essere frequenti (circa nel 50%) e variano per gravità. Le complicanze post-operatorie più comuni sono: il ritardato svuotamento dello stomaco, le fistola biliare, la fistola pancreatica. Quest'ultima rappresenta il problema più comune e si caratterizza per la fuoriuscita di liquido pancreatico dalle sue suture; il trattamento della fistola è spesso conservativo ma in alcuni casi necessita di un reintervento. Una rara ma possibile complicanza è lo sviluppo del diabete.

- Pancreasectomia distale: è l'intervento di scelta per le neoplasie della coda del pancreas. Prevede, nei casi di tumori maligni, oltre ai linfonodi regionali, anche l'asportazione della milza (splenectomia): in questi casi è necessario eseguire un vaccino prima o dopo l'intervento.

Pancreatectomia totale: è l'intervento previsto per tumori multifocali che interessano l'intera ghiandola. La conseguenza di questa operazione demolitiva è l'insorgenza di diabete.

Altri interventi: panceasectomia intermedia (proposta per tumori benigni del corpo del pancreas), enucleazione (asportazione del solo tumore, in caso che questo sia benigno e periferico) In casi selezionati, alcuni interventi possono essere eseguiti con tecniche mini-invasive (laparoscopiche o robotiche), che offrono al paziente importanti vantaggi, come una più rapida ripresa post-operatoria.

Chemioterapia e radioterapia

La chemioterapia viene utilizzata per il trattamento dei tumori del pancreas in diverse fasi della malattia. Nelle forme localizzate e sottoposte a chirurgia, la chemioterapia è spesso somministrata dopo l'intervento, con l'intento di ridurre le probabilità di recidiva di malattia (chemioterapia adiuvante). Nelle forme più avanzate, quindi non trattabili chirurgicamente, la chemioterapia viene impiegata per ridurre le dimensioni del tumore con l'obiettivo di riportarlo ad uno stadio di resecabilità (chemioterapia neoadiuvante). Nei casi di tumori molto estesi e con metastasi, la chemioterapia ha l'intento di controllare la progressione della malattia e ridurne, se possibile, le dimensioni. In casi selezionati si può associare alla terapia medica anche la radioterapia. La chemioterapia non può essere inoltre somministrata a pieno regime in pazienti con condizioni cliniche non idonee, per la presenza di malattie concomitanti o per i sintomi del tumore. La risposta alla chemioterapia è variabile e dipende da fattori genetici, che, ad oggi, sono oggetto di molti studi scientifici.
I tumori neuroendocrini hanno a disposizione, oltre alla chemioterapia, anche altre terapie specifiche complementari alla chirurgia, come gli analoghi della somatostatina e la terapia radiometabolica.