A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. L'impotenza maschile è l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione sufficiente per una soddisfacente prestazione sessuale. L'impotenza colpisce il 50% degli uomini di età superiore ai 40 anni, con conseguenti effetti sulla qualità della vita. Si tratta di un problema complesso che coinvolge più percorsi. Le erezioni del pene sono prodotte da un'integrazione di processi fisiologici che coinvolgono il sistema nervoso centrale, il sistema nervoso periferico, il sistema ormonale e quello vascolare. Qualsiasi anomalia in questi sistemi, sia da farmaci che da malattia, ha un impatto significativo sulla capacità di sviluppare e sostenere un'erezione, eiaculare e sperimentare l'orgasmo. Molti uomini con disfunzione erettile presentano numerose comorbidità quali iperlipidemia, ipercolesterolemia, tabagismo, diabete mellito o malattia coronarica. Pertanto l'impotenza può essere la prima manifestazione di una aterosclerosi e/o malattia vascolare sottostante. Vi sono due tipi di disfunzione erettile: disfunzione erettile primaria, cioè l'individuo non è mai stato in grado di raggiungere o mantenere l'erezione; disfunzione erettile secondaria, cioè acquisita solo in un certo periodo della vita. La disfunzione erettile primaria è rara e solitamente è causata da anomalie anatomiche, oppure da importanti fattori psicologici.
CAUSE. Nella maggior parte dei casi l'impotenza ha cause organiche, anche se il fattore psicologico, primario o reattivo al problema, deve sempre essere preso in considerazione. Sono numerose le malattie/condizioni che possono essere associate alla disfunzione erettile e tra esse si annoverano: malattie vascolari (Aterosclerosi, Malattia vascolare periferica, Infarto miocardico, Ipertensione arteriosa, Lesione vascolare da radioterapia, Lesione vascolare da trattamento del cancro alla prostata, Farmaci per il trattamento delle malattie vascolari); malattie sistemiche (diabete mellito, sclerodermia, insufficienza renale, cirrosi epatica, emocromatosi idiopatica, dislipidemia, ipertensione); cause neurologiche (ictus, sindrome di Guillain-Barré, sclerosi multipla, Alzheimer, traumi del midollo spinale, neuropatie periferiche e del sistema nervoso autonomo, crisi epilettiche); malattie respiratorie (Broncopneumopatia cronica ostruttiva, sindrome da apnea notturna); patologie endocrine (ipertiroidismo, ipotiroidismo, ipogonadismo); patologie del pene (malattia di LaPeyronie, priapismo, epispadia). L'impotenza può anche essere secondaria ad interventi chirurgici, tra cui: interventi al cervello e al midollo spinale, dissezione linfonodale retroperitoneale o pelvica , Bypass aorto-iliaco o aortofemorale, resezione perineale addominale, proctocolectomia, resezione transuretrale della prostata, prostatectomia radicale, criochirurgia della prostata, cistectomia radicale. Sono possibili inoltre anche diverse cause farmacologiche, in particolare se il paziente ha assunto di antipertensivi, antidepressivi, antipsicotici, agenti anti ulcera gastrica (es. Cimetidina), inibitori della 5-alfa reduttasi, agenti per abbassare il colesterolo.
SINTOMI. L'impotenza comporta l'incapacità di ottenere e mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente. Avere problemi di erezione di tanto in tanto non è necessariamente motivo di preoccupazione. Nonostante ciò, può causare stress, influenzare l'autostima e contribuire a problemi di relazione. L'impotenza può però anche essere segno di una condizione di salute sottostante che necessita di trattamento.
DIAGNOSI. Il primo passo nella gestione dell'impotenza è una anamnesi approfondita che include storia sessuale, storia medica e storia psicosociale del paziente. Un esame fisico è sempre necessario, analizzando i sistemi genito-urinario, vascolare e neurologico. Un esame mirato comporta la valutazione di pressione sanguigna, impulsi periferici, sensibilità, stato dei genitali e della prostata, dimensione e consistenza dei testicoli, presenza dell'epididimo e dotto deferente, anomalie del pene (ipospadia, placche rigide di La Peyronie ecc.). Esiste una forte correlazione tra ipertensione e disfunzione erettile ed esiste anche una correlazione tra iperplasia prostatica benigna e disfunzione erettile, sebbene la causa non sia chiara. In molti casi l'esame obiettivo e la valutazione della storia medica e sociale del paziente, sono sufficienti per diagnosticare la disfunzione erettile e raccomandare un trattamento adeguato. Se invece si ha davanti un soggetto con conclamate condizioni croniche di salute, o se si sospetta che possa essere implicata una malattia sottostante, è necessario effettuare ulteriori test e/o consulenze specialistiche, che potrebbero includere: esami specifici di pene e testicoli, analisi del sangue, analisi delle urine, ecografia, ecocolordoppler basale e dinamico dei corpi cavernosi, rigiscan test notturno, test psicologici.
TERAPIA. A seconda della causa e della gravità dell'impotenza e di eventuali condizioni di salute di base, vi sono diverse opzioni di trattamento, ognuna in genere con rischi e i benefici. Nella terapia orale possono essere prescritti farmaci cosiddetti inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, come Viagra, Cialis, Levitra (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil), che potenziano gli effetti dell'ossido nitrico - una sostanza chimica naturale prodotta dall'organismo che rilassa i muscoli del pene; ciò aumenta il flusso sanguigno e consente di ottenere un'erezione in risposta alla stimolazione sessuale. Stimolazione sessuale che è sempre necessaria, in quanto le compresse non producono automaticamente una erezione. Altri farmaci per la disfunzione erettile includono: auto-iniezione di Alprostadil (prostaglandina E1) per via intrauretrale o intracavernosa, dosata per creare un'erezione della durata non superiore all'ora; supposta uretrale di Alprostadil (consiste nel posizionare una piccola supposta all'interno dell'uretra peniena mediante apposito applicatore). Alcuni uomini presentano invece una impotenza che potrebbe essere complicata da bassi livelli di testosterone. In questo caso, la terapia sostitutiva con testosterone potrebbe essere raccomandata come primo passo, o somministrata in combinazione con altre terapie. Nel caso in cui l'individuo possa sviluppare l'erezione ma non mantenerla, può utilizzare un anello di costrizione (anello elastico alla base del pene). Questi dispositivi meccanici possono anche essere associati alla terapia farmacologica. Se la terapia farmacologica e i dispositivi di vacuum falliscono, si può ricorrere all'impianto chirurgico di una protesi peniena. Esistono diversi tipi di impianti penieni per la disfunzione erettile: protesi non-idrauliche, anche dette semirigide, che comprendono le protesi soffici, le malleabili e le meccaniche (ormai poco utilizzate); protesi gonfiabili tricomponenti (o idrauliche); protesi in due parti gonfiabili. Nei pazienti non responder alla terapia orale possono essere utili i trattamenti con onde d'urto a bassa intensità. Un'altra proposta terapeutica di tipo fisico , utilizzata negli ultimi tempi è la rivascolarizzazione dei corpi cavernosi con l'iniezione locale di fattori di crescita derivati dalle piatrine, PRP.