A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. La nefropatia da immunoglobulina A (IgA) è caratterizzata dal deposito di IgA predominante nel mesangio glomerulare (nei glomeruli) e costituisce la causa più comune di glomerulonefrite nel mondo. La nefropatia da IgA è altamente variabile, sia clinicamente che patologicamente. Le caratteristiche cliniche vanno dall'ematuria asintomatica alla glomerulonefrite rapidamente progressiva. La malattia è più spesso associata ad ematuria microscopica o ad ematuria macroscopica ricorrente e a danno renale acuto. Sebbene nella maggior parte dei pazienti sia una malattia benigna, in ben il 40% dei casi può progredire verso la malattia renale cronica e la malattia renale allo stadio terminale. Dal punto di vista patologico, è possibile osservare uno spettro di lesioni glomerulari, ma in quasi tutte le biopsie si osserva una proliferazione mesangiale con una deposizione di IgA prominente. Sebbene la nefropatia da IgA sia una malattia renale non sistemica, diverse malattie sistemiche sono sporadicamente ad essa associate, come ad esempio la porpora di Henoch-Schönlein. Altre malattie sistemiche in cui si osservano regolarmente depositi mesangiali di IgA comprendono il lupus eritematoso sistemico, l'epatite e la spondilite anchilosante. La glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA può colpire a qualsiasi età ed ha prognosi generalmente buona in quanto, nonostante possa progredire verso l'insufficienza renale, tale evoluzione avviene più lentamente rispetto ad altre glomerulonefriti. Circa il 20% dei pazienti sviluppa insufficienza renale ed ipertensione arteriosa entro 10 anni, mentre circa il 30% sviluppa una insufficienza renale terminale dopo 20 anni.
CAUSE. La causa è sconosciuta, ma le evidenze suggeriscono che possano esserci molteplici meccanismi patogenetici, tra cui una esagerata produzione di immunocomplessi (cioè aggregati di antigene e di anticorpi) contenenti IgA.
SINTOMI. Le manifestazioni clinicche più frequente sono l'ematuria macroscopica e l'ematuria microscopica persistente. L'ematuria macroscopica ricorrente, solitamente associata a un'infezione del tratto respiratorio superiore (soprattutto faringotonsillite acuta) o a gastroenterite (meno di frequente), è la presentazione clinica più comune ed è osservata nel 40-50% dei pazienti. Nel 30-40% dei pazienti, la malattia è invece asintomatica, con eritrociti (globuli rossi), cilindri ematici nel sedimento urinario e proteinuria scoperti nelle analisi delle urine. Alcuni pazienti con nefropatia da IgA possono anche presentare un danno renale acuto o una malattia renale cronica, ipertensione severa o sindrome nefrosica. L'ematuria macroscopica di solito appare simultaneamente o entro le prime 48- 72 ore dall'inizio dell'infezione; persiste meno di 3 giorni ed in circa un terzo dei pazienti è accompagnata da dolore lombare, presumibilmente a causa di gonfiore renale capsulare. L'urina è solitamente marrone piuttosto che rossa.
DIAGNOSI. Una diagnosi tempestiva è fondamentale per il buon esito della terapia, soprattutto in virtù del fatto che una ematuria persistente conduce invariabilmente ad ipertensione, proteinuria e insufficienza renale. Al primo accertamento, la funzione renale è in genere ancora normale, e un terzo dei pazienti ha un'ipertensione arteriosa. Le due presentazioni più frequenti della malattia di Berger sono una microematuria isolata, o associata a una proteinuria modesta, ed una macroematuria recidivante. Il primo passo per confermare la diagnosi è un'attenta analisi delle urine; l'esame diretto del sedimento urinario è necessario per identificare i globuli rossi ed i cilindri ematici, entrambi i quali indicano una lesione glomerulare. L'esame della proteinuria può essere effettuato quantitativamente con una misurazione nelle 24 ore della proteina urinaria, o in modo semiquantitativo misurando un rapporto proteine / creatinina nelle urine. Un rapporto normale dovrebbe essere inferiore a circa 0,1. Inoltre, gli adulti di età superiore ai 50 anni con proteinuria, dovrebbero avere una elettroforesi delle proteine delle urine eseguita per escludere le catene leggere monoclonali come causa di proteinuria. Spesso risulta utile valutare la funzionalità renale in pazienti con proteinuria o ematuria, con la clearance della creatinina, in cui il paziente deve raccogliere le urine delle 24 ore. Quando le manifestazioni sono moderate o severe, la diagnosi è confermata dalla biopsia renale.
TERAPIA. La terapia dipende dall'esito della biopsia renale e varia di caso in caso a seconda dello stadio della malattia e della presenza o meno di proteinuria o di ipertensione, e della loro gravità. Attualmente non esiste una cura per la nefropatia da IgA, ma sono disponibili terapie che possono ritardare il verificarsi della necessità di dialisi e trapianto renale. Per i pazienti con ematuria isolata senza proteinuria o senza ipertensione, è consigliabile non praticare alcuna terapia, ma risulta molto importante monitorarli con analisi delle urine, test della funzionalità renale e misurazione della pressione arteriosa. Risulta inoltre fondamentale trattare pazienti con ipertensione precoce e aggressiva, nonchè trattare la proteinuria in pazienti il cui livello di proteine nelle urine nelle 24 ore è pari a 500 mg., o maggiore. Solitamente la terapia per controllare la proteinuria e ridurre l'ipertensione è basata sugli ACE inibitori, o sugli inibitori dei recettori dell'angiotensina, mentre quella per bloccare il processo infiammatorio, sui corticosteroidi, ma non nelle forme gravi della malattia. Questi ultimi hanno una efficacia non ben documentata e solitamente si riservano dopo il fallimento della terapia a base di ACE inibitori, e quindi con peggioramento o proteinuria persistente, oppure qualora il paziente presenti livelli di creatininemia in aumento. In caso di malattia grave, spesso si utilizza una combinazione di corticosteroidi per via endovenosa e ciclofosfamide più prednisone orale. Nei casi più severi ed avanzati, in cui il paziente presenti insufficienza renale terminale, il trapianto renale è preferibile alla dialisi per l'ottima sopravvivenza a lungo termine libera da malattia. Infatti la sopravvivenza dopo il trapianto da cadavere dei pazienti con nefropatia da IgA, è tra le più elevate osservate nei pazienti sottoposti a trapianto per cause comuni di malattia renale allo stadio terminale. Tuttavia, la recidiva della malattia ricorre frequentemente anche dopo il trapianto (20-60%). I più alti tassi di recidiva nel caso di trapianto da donatore vivente, indica una suscettibilità genetica alla malattia.
Bibliografia
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