A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. La fistola è un anomalo tragitto di forma tubulare che collega due qualsiasi strutture anatomiche vicine ma normalmente separate. La fistola vescico-vaginale è un sottotipo di fistola urogenitale femminile consistente nella anomala comunicazione tra la vescica e la vagina che comporta il passaggio di urine dalla vescica (o uretere) alla vagina, con conseguenti perdita di liquido dalle vie genitali e sviluppo di infezioni genito-urinarie. Nella maggior parte dei casi la sua formazione è secondaria ad interventi nella stessa area (isterectomia, colpoplastica anteriore, colposospensione ecc.), a malattie infiammatorie, a tumori, a traumi o a terapia radiante; talvolta può avvenire invece prima della nascita. Oltre alle conseguenze mediche di queste fistole, spesso hanno un profondo effetto anche sul benessere emotivo del paziente.
CAUSE. Nei paesi sviluppati le fistole vescico-vaginali sono causate prevalentemente da lesioni accidentali della vescica durante un intervento pelvico (90% dei casi). Essi comportano una lesione della vescica focale relativamente limitata che porta a fistole più piccole di quelle osservate nei paesi in via di sviluppo (ove sono solitamente estese e coinvolgono vescica, uretra, trigono della vescica e cervice anteriore). Tali lesioni includono la lacerazione intraoperatoria non riconosciuta della vescica, la lesione della parete vescicale da elettrocauterizzazione o frantumazione meccanica, e la dissezione della vescica in un piano errato, causando necrosi avascolare. Le procedure ginecologiche sono il fattore iatrogeno più comune, soprattutto l'isterectomia; in particolare, un aumento dell'incidenza di tali fistole è andato di pari passo con la preferenza di eseguire un'isterectomia totale rispetto a un'isterectomia sopracervicale (sub-totale). Tra le cause principali sono incluse anche procedure in ambito ostetrico (lacerazioni vaginali da rotazioni del forcipe, travaglio prolungato, parto cesareo ecc.). Altri tipi di chirurgia pelvica (chirurgia urologica, chirurgia gastrointestinale) contribuiscono all'incidenza delle fistole vescico- vaginali, mentre cause meno comuni includono infezioni pelviche (tubercolosi, sifilide, linfogranuloma venereo), traumi vaginali ed erosione vaginale con oggetti estranei (ad esempio, un pessario trascurato). Infine, anche se più raramente, una donna può presentare un'anomalia urogenitale congenita. Relativamente ai fattori di rischio, quelli che predispongono alle fistole vescico-vaginali includono un precedente intervento chirurgico pelvico o vaginale, ischemia, diabete, arteriosclerosi, carcinoma, endometriosi, distorsione anatomica da miomi uterini e infezioni (in particolare ascesso polmonare post operatorio). Un parto cesareo pregresso pare sia il fattore predisponente più comune dopo la chirurgia addominale.
SINTOMI. La fistola vescico-vaginale si manifesta con il flusso involontario continuo di urina nella volta vaginale. Le pazienti possono lamentare incontinenza urinaria o un aumento delle secrezioni vaginali dopo un intervento di chirurgia pelvica, o dopo radioterapia pelvica con o senza chirurgia antecedente. Il drenaggio può essere continuo, tuttavia, se in presenza di una fistola molto piccola, potrebbe essere intermittente. Nel caso in cui si associassero altri sintomi quali dolore addominale, dolore pelvico o dolore al fianco, ileo postoperatorio prolungato, o febbre, è sospettabile l'urinoma o l'ascite urinaria, che necessitano di rapida valutazione. Lo stesso dicasi qualora la paziente sperimenti cistiti ricorrenti o pielonefrite, flussi urinari anormali e sangue nelle urine. Le pazienti con fistole indotte da radiazioni, inizialmente presentano sintomi di cistite da radiazioni, ematuria e contrattura pelvica. Una fistola vescico-vaginale secondaria a lacerazione vescicale, si presenta in genere immediatamente. Circa il 90% delle fistole genitourinarie associate alla chirurgia pelvica sono sintomatiche entro 7 - 30 giorni dopo l'intervento. Una lacerazione della parete vaginale anteriore associata a fistole ostetriche, di solito (75% dei casi) si presenta nelle prime 24 ore dal parto. Al contrario, le fistole indotte da radiazioni sono associate a necrosi lenta e progressiva causata da fenomeni di devascolarizzazione e possono pertanto manifestarsi tardivamente (da 30 giorni a 30 anni dopo).
DIAGNOSI. La fistola vescico-vaginale si manifesta con con la fuoriuscita di urina dalla vagina. Qualsiasi perdita vaginale eccessiva o sospetta in una paziente che abbia subìto di recente un intervento chirurgico pelvico, o che presenti una storia di radioterapia pelvica, deve essere prontamente valutata come caso di fistola urogenitale. Un'ispezione vaginale completa è essenziale e dovrebbe includere: valutazione della mobilità dei tessuti; accessibilità della fistola alla riparazione vaginale; determinazione del grado di infiammazione, edema e infezione dei tessuti; possibile associazione di fistola retto-vaginale. Una volta sospettata clinicamente la fistola vescico-genitale, si procede alla esecuzione dell'urinocoltura e di indagini per confermare la presenza del tramite fistoloso, che solitamente includono cistoscopia, cistografia, RMN e TC addominopelvica con mezzo di contrasto. Le pazienti con risultati positivi all'urinocoltura devono essere trattate prima dell'eventuale intervento chirurgico. Le donne con una storia di malignità locale, necessitano inoltre di una biopsia del tratto fistoloso (e di una valutazione microscopica delle urine). Una diagnosi accurata è fondamentale prima di considerare la riparazione chirurgica e la valutazione della grandezza e dell'esatta localizzazione della fistola è importante per decidere la strategia terapeutica.
TERAPIA. Se fistola vescico-vaginale la viene diagnosticata entro i primi giorni dall'intervento chirurgico, va posizionato e mantenuto per un massimo di 30 giorni un catetere transuretrale o sovrapubico. Se la fistola è piccola, ha un alto tasso di guarigione spontanea con circa 3 settimane di cateterismo; inoltre, più in generale, se alla fine di 30 giorni di posizionamento del catetere la fistola è diminuita di dimensioni, può essere utile una prova di drenaggio continuo del catetere per ulteriori 2-3 settimane. Se invece non si osserva alcun miglioramento dopo 30 giorni, è improbabile che la fistola si risolva spontaneamente. In tali circostanze, il cateterismo prolungato aumenta solo i rischi di infezione e non offre alcun beneficio. In caso di insuccesso dello stenting, diviene necessario intervenire chirurgicamente, con l'obiettivo di rimuovere il tragitto fistoloso per ristabilire la normale continuità degli organi coinvolti. L'intervento può essere eseguito per via addominale o laparoscopicamente, e consiste nell'isolare la vescica o l’uretere, la vagina e l'utero (qualora coinvolto) o parte di esso (cervice), nel rimuovere la parte di ogni organo coinvolta nella fistola e nel ricostruire la continuità di tutti gli organi interessati separandoli tra loro.
Bibliografia
Michael Stamatakos, Constantina Sargedi, Theodora Stasinou, and Konstantinos Kontzoglou. Vesicovaginal Fistula: Diagnosis and Management.