A cura di: Dott. Luigi Sabino, Dirigente Medico Otorinolaringoiatria Policlinico Universitario Sant'Andrea di Roma
GENERALITÀ. Il diverticolo di Zenker è una erniazione della parete posteriore dell'esofago cervicale e rappresenta il diverticolo esofageo di più frequente riscontro. Si tratta di un diverticolo da pulsione dell'ipofaringe, che si traduce in una presentazione classica di sintomi e complicazioni che includono l'aspirazione silente e la polmonite. Si determina per l'erniazione della mucosa esofagea posteriormente tra il muscolo cricofaringeo e i muscoli costrittori inferiori della faringe. Pertanto, per definizione rigorosa, un diverticolo di Zenker è un falso diverticolo. La ritenzione di elementi e secrezioni alimentari all'interno della sacca della lesione porta frequentemente a disfagia, rigurgito, alitosi e ruminazione all'assunzione del cibo. I diverticoli Zenker si estendono nella parte sinistra del collo per il 90%. Ciò è probabilmente dovuto alla leggera convessità dell'esofago cervicale sul lato sinistro e all'arteria carotide che sul lato mancino è posizionata più lateralmente, creando un potenziale spazio per il sacco. Tre volte più frequente nel sesso maschile, compare in genere in pazienti di età superiore a i 60 anni.
CAUSE. L'eziologia non è ancora nota, probabilmente vi è un'incoordinazione tra la propulsione faringea e il rilasciamento crico-faringeo. I diverticoli di Zenker si presentano in una deiscenza muscolare che è più comunemente presente tra le fibre muscolari oblique del muscolo costrittore inferiore e le fibre trasversali del muscolo crico-faringeo. Questa zona è conosciuta come il triangolo di Killian. Altre sedi possibili sono tra le fibre oblique e trasversali del muscolo crico-faringeo (cioè nell'area di Killian-Jamieson), e tra il muscolo crico-faringeo e i muscoli esofagei (cioè il triangolo di Laimer). In uno di questi ultimi siti possono verificarsi diverticoli Zenker posizionati inferiormente. Sebbene Zenker abbia proposto che sia un meccanismo di pulsione ad interessare la mucosa faringea sopra il muscolo crico-faringeo, non esiste consenso riguardo a un concetto unificante della causa di tali diverticoli. L'anomalia specifica del muscolo crico-faringeo non è stata ancora chiarita. Possibili ipotesi fanno tutte riferimento ad incoordinazione tra deglutizione e inizio della peristalsi ipofaringea. Le nozioni sul meccanismo preciso sono scarse. L'istologia del diverticolo dopo l'exeresi, ha evidenziato una accentuazione del tessuto fibrotico rispetto a quello muscolare; ma non si sa se sia la causa del diverticolo di Zenker, oppure conseguenza del diverticolo stesso.
SINTOMI. La combinazione dei seguenti sintomi è quasi patognomonica per la condizione: disfagia (98%); rigurgito di cibo non digerito ore dopo aver mangiato; sensazione di cibo che si attacca in gola; fare manovre speciali per spostare il cibo; tossire dopo aver mangiato; aspirazione di materiale organico; perdita di peso, alitosi. Il materiale ingerito può accumularsi nel diverticolo al punto di renderlo, in rare circostanze, palpabile in posizione latero-cervicale sinistra, con rumore di gorgoglìo. I sintomi possono durare per mesi ed anni. La più comune complicanza potenzialmente letale nei pazienti con diverticolo di Zenker è l'inalazione bronchiale. Altre complicanze includono il sanguinamento massiccio dalla mucosa o dalla fistolizzazione in un grande vaso, la stenosi esofagea e la fistolizzazione nella trachea. Sono comuni anche gli spasmi esofagei, l'acalasia e le ulcere esofagogastroduodenali. Sebbene il diverticolo possa raggiungere dimensioni di 15 cm. o più, è raramente palpabile. Il carcinoma a cellule squamose all'interno di un diverticolo di Zenker è estremamente raro e si verifica nello 0,3% dei diverticoli di Zenker in tutto il mondo.
DIAGNOSI. La diagnosi si basa sull'esame clinico e vien sempre posta e confermata mediante un pasto baritato videoregistrato. La deglutizione del bario con videofluoroscopia fornisce informazioni su dimensione, posizione e carattere del rivestimento mucoso del diverticolo di Zenker. I pazienti con malattia sintomatica di solito hanno una sacca mediana posteriore superiore a 2 cm. di diametro palpabile in corrispondenza del muscolo cricofaringeo. Non è richiesto nessun altro studio se non sono presenti altre anomalie. La manometria esofagea è indicata se lo studio sul contrasto suggerisce la presenza di acalasia o di un altro disturbo della motilità esofagea. La pH-metria 24h è utile per escludere la presenza di reflusso gastro-esofageo. L'esame Tc per le possibili diagnosi differenziali.
TERAPIA. I diverticoli di Zenker vengono sottoposti ad intervento chirurgico solo se sintomatici e, qualora associati a disturbi della motilità. In generale, le lesioni piccole (cioè minori di 2 cm.) che si trovano incidentalmente, non richiedono alcun intervento. Tuttavia alcuni chirurghi sostengono che, poiché queste lesioni tendono a ingrandirsi nel tempo, l'intervento dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti più giovani, sani e asintomatici. La gestione non chirurgica può essere intrapresa in pazienti con diverticoli inferiori a 1 cm, o in pazienti con comorbilità mediche che precludono la chirurgia. Come con l'acalasia crico-faringea, la tossina botulinica può essere utilizzata per fornire un sollievo temporaneo dei sintomi della disfagia. I pazienti sintomatici che presentano scarsi rischi chirurgici e hanno piccoli diverticoli Zenker, possono essere trattati in modo soddisfacente con questo metodo. Per quanto concerne il trattamento chirurgico, le piccole lesioni sono trattate in modo soddisfacente con una miotomia (sezione) endoscopica del muscolo crico-faringeo, mentre i diverticoli intermedi e grandi (ovvero 2-6 cm.) sono meglio gestiti con l'asportazione per via cervicotomica con separazione ed exeresi della sacca diverticolare dal lume dell'esofago.