A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. L'urolitiasi è un termine utilizzato per descrivere la presenza di calcoli all'interno del tratto urinario e può avere molteplici aspetti in relazione soprattutto alla sua sede nelle vie urinarie. La calcolosi comporta la formazione di calcificazioni solitamente nei reni o negli ureteri, ma può anche coinvolgere la vescica o l'uretra. Nei paesi a basso tenore di vita (come ad esempio l'Africa) ha una prevalente localizzazione vescicale, nei paesi a medio tenore di vita ed in via di sviluppo i calcoli sono presenti con più frequenza nei reni rispetto alla vescica, mentre nei paesi a più alto tenore di vita vi è predominio delle localizzazioni renali. Gli uomini hanno maggiore probabilità di soffrire di urolitiasi rispetto alle donne, con un rapporto di circa 3: 1, e le persone di età compresa tra i 30 e i 50 anni sono a più alto rischio di sviluppare calcoli.
CAUSE. Quando la concentrazione di sostanze litogene (calcio, ossalato di calcio, acido urico) diventa elevata a tal punto da non essere più dissolta, si formano dei piccoli cristalli urinari, che possono aggregarsi dando vita ad un calcolo nel momento in cui gli inibitori (citrati e magnesio) non sono più in quantità sufficiente a contrastare tale cristallizzazione. L'eccessiva presenza di sostanze litogene, o la carenza degli inibitori della cristallizzazione, può imputarsi a diversi fattori e solo conoscendo il tipo di calcolo renale si può determinarne la causa. La maggior parte dei calcoli renali sono calcici, di solito sotto forma di ossalato di calcio: l'ossalato è una sostanza naturale che si trova negli alimenti, in alcuni tipi di frutta e verdura, così come in noci e cioccolato. Anche il fegato produce ossalato. Inoltre possono aumentare la concentrazione di calcio o di ossalato nelle urine fattori dietetici, alte dosi di vitamina D (raro), esiti di interventi di chirurgia bariatrica, alcuni disturbi metabolici (iperparatiroidismo primitivo) eccetera. Negli Stati Uniti il principale fattore di rischio è l'ipercalciuria, condizione ereditaria in cui il paziente presenta calcemia normale, ma elevata calciuria. Un'altra causa di calcolosi calcica è una malattia rara chiamata iperossaluria, nella quale l'organismo produce troppo ossalato. Per quanto riguarda i calcoli di acido urico (fosfato ammonio magnesiaco), si possono formare nelle persone che non bevono abbastanza liquidi, oppure che ne perdono troppi, in soggetti affetti da gotta o in chi ha una alimentazione che contempla un eccessivo consumo di proteine. Anche alcuni fattori genetici possono aumentare il rischio di calcoli di acido urico. Nel caso invece i calcoli siano di struvite, pazienti che in passato hanno avuto infezioni delle vie urinarie possono esserne soggetti. Infatti i calcoli di struvite si formano in risposta ad una infezione e di solito crescono rapidamente e diventano anche abbastanza grandi. Nei minori casi di calcoli di cistina (circa il 2%) essi si formano esclusivamente in soggetti affetti da una malattia ereditaria nota col nome di cistinuria, in cui è impedito il riassorbimento di cistina (aminoacido che non si dissolve nell'urina), incrementando così la sua concentrazione nelle urine.
SINTOMI. L'urolitiasi può essere spesso asintomatica; in caso contrario, i sintomi dipendono dalla localizzazione del calcolo, dalla sua dimensione, dalla sua composizione e dallo stato fisico del paziente. Il sintomo principale della calcolosi è la colica, un dolore acuto e molto intenso che varia a seconda della posizione del calcolo: a livello renale, è in genere un dolore sordo e costante in zona lombare che si irradia al fianco e anteriormente; a livello ureterale è invece spesso intermittente e variabile a seconda della localizzazione lungo il decorso dell’uretere, partendo dal fianco fino ad irradiarsi anche all'inguine e al testicolo (nei maschi) o alle grandi labbra (nelle femmine). Alla colica si associano spesso altri sintomi, in primis malessere generale, nausea, vomito, sangue nelle urine e, talvolta, brividi e febbre in caso di presenza di infezione secondaria. Per quanto riguarda i casi di calcolosi vescicale, i sintomi più distintivi sono ematuria, difficoltà e dolore alla minzione, dolore diffuso al basso addome, aumento delle levate notturne per urinare.
DIAGNOSI. La diagnosi è basata sull'esame clinico, in cui il medico deve valutare la storia familiare del paziente (ereditarietà eccetera), il suo quadro clinico recente e la sintomatologia, che spesso comprende nausea e vomito, ematuria, bruciori e a ripetuti stimoli alla minzione. Alla diagnosi clinica differenziale, molto spesso sufficiente, seguono solitamente: esame delle urine; TC spirale senza mezzo di contrasto (la RX addominale spesso non è in grado di escludere o meno la presenza di calcoli). Una volta che il calcolo (o i calcoli) è stato eliminato, sia spontaneamente durante una minzione, sia dopo intervento endoscopico, è importante che lo stesso venga analizzato (analisi cristallografica) al fine di determinarne la composizione che, unitamente alla valutazione di possibili disordini causativi e fattori di rischio, permette di risalire alle cause: solo una volta note le cause, è possibile prescrivere una terapia per evitare la formazioni di altri calcoli.
TERAPIA. La maggior parte dei calcoli viene espulsa dal corpo senza che sia necessario alcun intervento medico; passando possono essere molto dolorosi, ma di solito non causano danni permanenti. A seconda della situazione, potrebbe risultare efficace anche bere molta acqua (urto idrico) per facilitare il passaggio del calcolo (circa 3-4 litri al giorno). I calcoli che provocano invece sintomi di lunga durata, ostruzioni gravi o altre complicazioni, necessitano di trattamento, che ha lo scopo di liberare la via escretrice dal calcolo. Il trattamento farmacologico è inteso alla dissoluzione dei calcoli, soprattutto che si dissolvono in ambiente alcalino, risultando efficace quando i calcoli sono costituiti da acido urico, oppure da cistina. Analgesici come gli α-bloccanti e antibiotici risultano efficaci nel caso la calcolosi abbia generato una infezione secondaria, altrimenti si ricorre solitamente alla litotrissia extracorporea o a procedure endoscopiche, che si effettuano anche in caso di infezione persistente o responsabile della calcolosi. Nei soggetti con infezione o ostruzione urinaria, il calcolo deve essere rimosso il prima possibile e la tecnica utilizzata dipende dalle dimensioni dei calcoli e dalla loro localizzazione. I trattamenti possono includere: litotrissia extracorporea ad onde d'urto ESWL (procedura usata con maggiore frequenza); nefrolitotomia percutanea PNL, usata di solito quando il calcolo renale è grande, o quando la sua localizzazione è in un punto particolare per cui la litotrissia risulterebbe inefficace; ureteroscopia, in genere utilizzata per calcoli, anche piccoli, localizzati nella parte media o bassa dell'uretere; ureterorenoscopia e litotrissia endoscopica (URS), solitamente opzione di prima scelta per la tutte le calcolosi dell'uretere; ureterolitotomia; epicistolitotomia.
Bibliografia
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