A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. La calcolosi (litiasi) è una delle condizioni patologiche che colpisce l'apparato urinario con maggiore frequenza. I calcoli ureterali sono piccoli depositi minerali solidi che si formano all'interno dell'uretere, condotto che unisce la pelvi renale con la vescica urinaria, terminandovi con il cosiddetto meato ureterale. Si tratta di cristalli urinari nati da una elevata concentrazione di sostanze litogene (calcio, ossalato di calcio, acido urico, ecc.) che si aggregano formando un calcolo le cui dimensioni possono variare da microscopici nuclei cristallini, fino a qualche centimetro di diametro. Raramente i calcoli sono primitivi, cioè si formano direttamente nell'uretere, in quanto l'urina fluisce regolarmente; infatti la maggior parte dei calcoli ureterali sono calcoli renali che hanno lasciato spostandosi la loro sede primitiva.
CAUSE. Quando la concentrazione di sostanze litogene (calcio, ossalato di calcio, acido urico) diventa elevata a tal punto da non essere più dissolta, si formano dei piccoli cristalli urinari, che possono aggregarsi dando vita ad un calcolo nel momento in cui gli inibitori (citrati e magnesio) non sono più in quantità sufficiente a contrastare tale cristallizzazione. L'eccessiva presenza di sostanze litogene, o la carenza degli inibitori della cristallizzazione, può imputarsi a diversi fattori e solo conoscendo il tipo di calcolo si può determinarne la causa. La maggior parte dei calcoli renali / ureterali sono calcici, di solito sotto forma di ossalato di calcio: l'ossalato è una sostanza naturale che si trova negli alimenti, in alcuni tipi di frutta e verdura, così come in noci e cioccolato. Anche il fegato produce ossalato. Inoltre possono aumentare la concentrazione di calcio o di ossalato nelle urine fattori dietetici, alte dosi di vitamina D (raro), esiti di interventi di chirurgia bariatrica, alcuni disturbi metabolici (iperparatiroidismo primitivo) eccetera. Negli Stati Uniti il principale fattore di rischio è l'ipercalciuria, condizione ereditaria in cui il paziente presenta calcemia normale, ma elevata calciuria. Un'altra causa di calcolosi calcica è una malattia rara chiamata iperossaluria, nella quale l'organismo produce troppo ossalato. Tra i calcoli privi di calcio, i più frequenti sono quelli costituiti da acido urico (fosfato ammonio magnesiaco), che si possono formare nelle persone che non bevono abbastanza liquidi, oppure che ne perdono troppi, in soggetti affetti da gotta o in chi ha una alimentazione che contempla un eccessivo consumo di proteine. Anche alcuni fattori genetici possono aumentare il rischio di calcoli di acido urico. Nel caso più raro che i calcoli siano di struvite, pazienti che in passato hanno avuto infezioni delle vie urinarie possono esserne soggetti. Infatti i calcoli di struvite si formano in risposta ad una infezione e di solito crescono rapidamente e diventano anche abbastanza grandi. Nei casi ancora meno frequenti di calcoli di cistina (circa il 2%) essi si formano esclusivamente in soggetti affetti da una malattia ereditaria nota col nome di cistinuria, in cui è impedito il riassorbimento di cistina (aminoacido che non si dissolve nell'urina), incrementando così la sua concentrazione nelle urine.
SINTOMI. In generale, la sintomatologia compare quando i calcoli comportano ostruzione, quando cioè è impedito il deflusso urinario e vi è spasmo dell'uretere. Il sintomo principale della calcolosi ureterale è la colica, che di solito consiste in un dolore molto forte, intermittente e variabile a seconda della localizzazione lungo il decorso dell'uretere, partendo dal fianco fino ad irradiarsi anche all'inguine e alla parte interna della coscia. Alla colica possono associarsi altri sintomi quali: dolore durante la minzione; nausea ; vomito (spesso quando il calcolo si è bloccato in corrispondenza dello sbocco dell’uretere nella vescica); persistente necessità di urinare accompaganta da bruciore; ematuria; emissione di urine torbide o maleodoranti. Il dolore può variare in base a come il calcolo si muove attraverso il tratto urinario.
DIAGNOSI. La diagnosi è basata sull'esame clinico, in cui il medico deve valutare la storia familiare del paziente (ereditarietà eccetera), il suo quadro clinico recente e la sintomatologia, che spesso comprende nausea e vomito, ematuria, bruciori e a ripetuti stimoli alla minzione. Alla diagnosi clinica differenziale, molto spesso sufficiente, seguono solitamente: esame delle urine; TC spirale senza mezzo di contrasto (la RX addominale spesso non è in grado di escludere o meno la presenza di calcoli). Una volta che il calcolo (o i calcoli) è stato eliminato, sia spontaneamente durante una minzione, sia dopo intervento endoscopico, è importante che lo stesso venga analizzato (analisi cristallografica) al fine di determinarne la composizione che, unitamente alla valutazione di possibili disordini causativi e fattori di rischio, permette di risalire alle cause: solo una volta note le cause, è possibile prescrivere una terapia per evitare la formazioni di altri calcoli.
TERAPIA. A seconda della sede del calcolo, della sua posizione, delle sue dimensioni e della sua composizione chimica, unitamente al quadro clinico del paziente, sono possibili diverse opzioni terapeutiche, talvolta anche in associazione. La maggior parte dei calcoli viene espulsa dal corpo senza che sia necessario alcun intervento medico; passando possono essere molto dolorosi, ma di solito non causano danni permanenti. I calcoli che provocano invece sintomi di lunga durata, o altre complicazioni, necessitano di trattamento. In diversi casi può risultare utile il trattamento farmacologico (analgesici come gli α-bloccanti e antibiotici) nel caso la calcolosi abbia generato una infezione secondaria, altrimenti si ricorre alla litotrissia extracorporea o a procedure endoscopiche. A seconda della situazione, potrebbe essere necessario anche bere molta acqua (urto idrico) per facilitare il passaggio del calcolo. Se l'emissione spontanea non si verifica, si tenta la rimozione con appositi strumenti sotto controllo cistoscopico. Il fallimento di questa tecnica comporta il ricorso all'approccio chirurgico, solitamente l'ureterolitotomia, che consiste nella rimozione del calcolo tramite una breccia nella parete ureterale, in genere con accesso all'uretere per via retroperitoneale. Per quanto riguarda i trattamenti endoscopici, possono includere: litotrissia extracorporea ad onde d'urto ESWL; ureterorenoscopia e litotrissia endoscopica (URS), solitamente opzione di prima scelta per la tutte le calcolosi dell'uretere, eccezion fatta per calcoli minori di 10 mm. nel tratto dell'uretere più vicino al rene, per i quali è preferibile la ESWL.
Bibliografia
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