A cura di: Dott. Andrea Militello, Responsabile Servizio di Urologia e Andrologia Presso Casa di Cura Villa Immacolata (VT)
GENERALITÀ. I calcoli renali (litiasi renale, nefrolitiasi), uno dei disturbi più comuni delle vie urinarie, sono piccoli depositi minerali solidi che si formano all'interno delle vie urinarie. Si tratta di cristalli urinari nati da una elevata concentrazione di sostanze litogene (calcio, ossalato di calcio, acido urico, ecc.) che si aggregano formando un calcolo le cui dimensioni possono variare da microscopici nuclei cristallini, fino a qualche centimetro di diametro. Nei soggetti in cui si è formato un calcolo di calcio per la prima volta, si ha il rischio che se ne formi un secondo del 15% ad 1 anno, del 40% a 5 anni e dell'80% a 10 anni.
CAUSE. Quando la concentrazione di sostanze litogene (calcio, ossalato di calcio, acido urico) diventa elevata a tal punto da non essere più dissolta, si formano dei piccoli cristalli urinari, che possono aggregarsi dando vita ad un calcolo nel momento in cui gli inibitori (citrati e magnesio) non sono più in quantità sufficiente a contrastare tale cristallizzazione. L'eccessiva presenza di sostanze litogene, o la carenza degli inibitori della cristallizzazione, può imputarsi a diversi fattori e solo conoscendo il tipo di calcolo renale si può determinarne la causa. La maggior parte dei calcoli renali sono calcici, di solito sotto forma di ossalato di calcio: l'ossalato è una sostanza naturale che si trova negli alimenti, in alcuni tipi di frutta e verdura, così come in noci e cioccolato. Anche il fegato produce ossalato. Inoltre possono aumentare la concentrazione di calcio o di ossalato nelle urine fattori dietetici, alte dosi di vitamina D (raro), esiti di interventi di chirurgia bariatrica, alcuni disturbi metabolici (iperparatiroidismo primitivo) eccetera. Negli Stati Uniti il principale fattore di rischio è l'ipercalciuria, condizione ereditaria in cui il paziente presenta calcemia normale, ma elevata calciuria. Un'altra causa di calcolosi calcica è una malattia rara chiamata iperossaluria, nella quale l’organismo produce troppo ossalato. Nel caso i calcoli siano di struvite, pazienti che in passato hanno avuto infezioni delle vie urinarie possono esserne soggetti. Infatti i calcoli di struvite si formano in risposta ad una infezione e di solito crescono rapidamente e diventano anche abbastanza grandi. Nei minori casi di calcoli di cistina (circa il 2%) essi si formano esclusivamente in soggetti affetti da una malattia ereditaria nota col nome di cistinuria, in cui è impedito il riassorbimento di cistina (aminoacido che non si dissolve nell’urina), incrementando così la sua concentrazione nelle urine. Per quanto riguarda i calcoli di acido urico (fosfato ammonio magnesiaco), si possono formare nelle persone che non bevono abbastanza liquidi, oppure che ne perdono troppi, in soggetti affetti da gotta o in chi ha una alimentazione che contempla un eccessivo consumo di proteine. Anche alcuni fattori genetici possono aumentare il rischio di calcoli di acido urico.
SINTOMI. In generale, la sintomatologia compare quando i calcoli comportano ostruzione. I calcoli, anche di grosse dimensioni ma confinati al parenchima o alla pelvi renale, possono non dare segnali di sè. Ma nel momento in cui iniziano a muoversi all'interno del rene o attraversano l'uretere (che collega il rene alla vescica), possono verificarsi sintomi, che in genere sono: dolore lancinante e intermittente (colica renale), spesso al fianco o nell'area di palpazione renale, con irradiazione all'addome superiore; dolore durante la minzione; nausea e/o vomito; persistente necessità di urinare; ematuria,ovvero sangue nelle urine; escrezione di renella; emissione di urine torbide o maleodoranti. Il dolore può variare in base a come il calcolo si muove attraverso il tratto urinario. In caso di comparsa di infezione secondaria, possono insorgere anche brividi e febbre.
DIAGNOSI. La diagnosi è basata sull'esame clinico, in cui il medico deve valutare la storia familiare del paziente (ereditarietà eccetera), il suo quadro clinico recente e la sintomatologia, che spesso comprende un dolore così grave che il paziente non riesce a stare fermo o a trovare una posizione comoda, nausea e vomito, sudorazione, ematuria, difficoltà di minzione. Utile , come esame di primo livello, la ecografia delle vie urinarie, che permette in alcuni di evidenziare il calcolo e in altri casi documentare indirettamente la ostruzione della via urinaria per la presenza di un calcolo incuneato a livello ureterale. Alla diagnosi clinica differenziale, molto spesso sufficiente, seguono solitamente: esame delle urine; TC spirale senza mezzo di contrasto (la RX addominale spesso non è in grado di escludere o meno la presenza di calcoli). Una volta che il calcolo (o i calcoli) è stato eliminato, sia spontaneamente durante una minzione, sia dopo intervento endoscopico, è importante che lo stesso venga analizzato (analisi cristallografica) al fine di determinarne la composizione che, unitamente alla valutazione di possibili disordini causativi e fattori di rischio, permette di risalire alle cause: solo una volta note le cause, è possibile prescrivere una terapia per evitare la formazioni di altri calcoli renali.
TERAPIA. La maggior parte dei calcoli viene espulsa dal corpo senza che sia necessario alcun intervento medico; passando possono essere molto dolorosi, ma di solito non causano danni permanenti. I calcoli renali che provocano invece sintomi di lunga durata, o altre complicazioni, necessitano di trattamento. Trattamento farmacologico (analgesici , farmaci che facilitano l’espulsione del calcolo dall’uretere gli α-bloccanti e antibiotici) nel caso la calcolosi abbia generato una infezione secondaria, altrimenti si ricorre alla litotrissia extracorporea o a procedure endoscopiche, che si effettuano anche in caso di infezione persistente o responsabile della calcolosi. A seconda della situazione, potrebbe essere necessario, oltre che assumere analgesici, anche bere molta acqua (fino a 3-4 litri al giorno) per facilitare il passaggio del calcolo, previa documentazione ecografia che non vi sia una eccessiva stasi urinaria. Nei soggetti con infezione o ostruzione urinaria, il calcolo deve essere rimosso il prima possibile e la tecnica utilizzata dipende dalle dimensioni dei calcoli e dalla loro localizzazione. I trattamenti possono includere: litotrissia extracorporea ad onde d'urto ESWL (procedura usata con maggiore frequenza); nefrolitotomia percutanea, usata di solito quando il calcolo è grande, o quando la sua localizzazione è in un punto particolare per cui la litotrissia risulterebbe inefficace; ureteroscopia, in genere utilizzata per calcoli, anche piccoli, localizzati nella parte media o bassa dell’uretere.
Bibliografia
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(EN) David A. Schulsinger, Kidney Stone Disease: Say NO to Stones!, Springer, 2014, ISBN 978-3-319-12105-5.